肾外伤43例治疗总结

摘 要 目的:探讨肾外伤诊断分级与临床治疗,提高基层医院对于肾损伤的诊治水平。方法:通过43例肾损伤患者的临床资料进行分类整理,并进行归纳、对照分析。结果:43例中保守治愈28例,15例通过手术治愈。结论:对肾外伤患者需争取时间明确诊断,并尽快确定损伤程度,根据损伤的严重程度来确立治疗方案,最大程度地挽救患者生命,争取保留肾脏。

关键词 肾外伤 诊断 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.059

肾外伤在泌尿生殖器损伤中较为常见,轻者仅表现为镜下血尿,重者大出血并发休克,危及生命,当合并其他脏器损伤时更容易误诊。据报道,在各类损伤病例中,泌尿生殖系损伤占2%～3%,其中肾脏损伤占1%～2%;在腹部损伤病例中,有近10%合并肾脏损伤。我院2002～2009年10月收治肾损伤患者43例,均经B超、CT、静脉造影等检查确诊,分别施行非手术治疗,以及肾切除、肾修补及肾部分切除、选择性肾动脉栓塞术等治疗,现将诊断治疗情况作总结分析。

资料与方法

一般资料:本组43例,男34例,女9例,年龄20～54岁。左肾36例,右肾7例。就诊时间伤后1～24小时,平均125小时。轻中度肾损伤29例,重度肾损伤(全层裂伤、粉碎伤)14例。外伤原因:车祸、坠伤、塌方等,本组除1例刀伤外其余均为闭合性损伤。合并伤7例,其中肝破裂1例,脾破裂2例,肠系膜血肿2例,骨折1例,肠破裂1例,发生休克5例。全组出现血尿29例,其中肉眼血尿22例,镜下血尿7例。本组B超检查38例,提示肾挫伤22例,肾裂伤10例。CT检查34例,提示肾挫伤20例,肾裂伤12例。

方法:本组43例,非手术治疗28例。采取绝对卧床休息2周,严密观察生命体征、血尿及腰腹包块的变化,予以止血、抗炎及支持治疗,如有腰痛、发热者,及时对症处理。手术治疗15例,其中肾切除8例,肾部分切除1例,肾修补4例。选择性肾动脉栓塞术治疗2例。

结 果

43例全部治愈出院,25例出院后随访血压正常,肾功能、尿常规正常,20例B超检查患肾未见异常改变。

讨 论

肾外伤在泌尿生殖器损伤中较为常见,轻者仅表现为镜下血尿,重者大出血并发休克,危及生命,当合并其他脏器损伤时更容易误诊。据报道,在各类损伤病例中,泌尿生殖系损伤占2%～3%,其中肾脏损伤占1%～2%;在腹部损伤的病例中,有近10%病例合并肾脏损伤。

肾外伤的诊断:肾外伤的病人入院时病情往往都比较急,肾外伤后最常见的症状是腰背痛和血尿,尽管肾外伤的程度不同,但外伤后出现血尿依然是诊断肾外伤的主要依据。肾外伤大多是闭合性损伤,占肾外伤的60%～70%^[1]。对于此类病人检查时一定要小心,先详细询问病史,包括受伤的时间、地点、坠落高度、着力部位,伤后是否立即出现血尿,有无口渴表现等。本组出现肉眼血尿病例51.1%(22/43)。询问受伤着力部位对于判断损伤脏器至关重要;其次,就是体格检查,采取平卧位,注意观察病人有无贫血症状;注意有无肾区饱满、季肋区压痛、肾区叩击痛等。随着医学科技的发展,IVU、B超和CT检查为肾外伤的诊断提供了方便。CT检查对于肾损伤定位准确率和分类准确率均为100%^[2],因而优于B超。B超和CT不仅可以显示肾外伤类型和损伤程度,并且对腹腔其他脏器如肝、脾、胰腺等损伤也具有较高的临床诊断价值^[3]。本组B超诊断准确率达84.2%(32/38),CT对肾外伤的诊断率94.1%(32/34)。有3例肝脾破裂的病人,由于行CT检查后及时一并查出,避免治疗的延误。此外,选择性肾动脉造影对肾外伤也能做出诊断,在检查的同时,也可进行栓塞术治疗。因此我们认为,B超和CT联合检查对于肾损伤的判断则更为准确。IVU检查对于伴有肾盂裂伤及肾功能的判定有意义,但需时较长,且有加重损伤的风险,应引起注意;而肾动脉造影因对设备和技术要求较高,基层医院应根据条件实际酌情开展。

肾外伤的治疗:由于肾外伤的程度不同,对于肾外伤的治疗也不尽相同,但总的治疗原则,一是尽力挽救病人的生命,二是最大限度地保留肾脏或肾组织。对Ⅰ、Ⅱ类肾损伤宜采用非手术治疗,包括绝对卧床、扩容输血,维持血压平稳、应用止血药及抗生素等,并密切观察生命指征变化^[4]。本组29例轻、中度肾损伤患者中,除1例在保守治疗过程中出现血压下降而中转手术外,其余28例均经保守治疗而愈。对开放性肾损伤和Ⅳ类闭合性肾损伤应尽快手术探查,手术目的主要在于彻底止血和修复肾脏,术中根据肾损伤的轻重程度来选择肾修补或肾部分切除术。此类病例如延期手术,肾组织修复困难,且术后感染及再出血几率均较高。Ⅲ类肾损伤贫血明显,估计失血较多者,即予扩容、输血等治疗,密切观察病人生命体征变化,对于经中等量输血后血压持续降低、心率超过120次/分,休克难以纠正,或血尿持续加重,经B超、CT等检查发现肾周血肿增大者,应立即中转手术治疗。多脏器损伤的处理:此类病人往往病情较重,失血量大,休克明显,应迅速扩容纠正休克,积极手术探查。复合伤一般合并脾、肝破裂的较多,手术时应依其具体病情选择切口,如肋缘下斜切口或腹部正中长直切口。手术中应先处理严重和紧急的损伤,首先确定脏器损伤的情况,并依据伤情进行相应处理。需要指出的是,对于合并脾挫伤的左肾损伤患者,术中一定要保护好脾脏,避免在暴露左肾的同时加重脾脏的损伤,引起更为严重的出血。术中要先明确脾、肾损伤的程度,如脾破裂难以修复,则当即立断先行脾切除术,处理好脾蒂控制出血,而后再处理肾损伤,依肾损伤程度采取相应的手术方式。

参考文献

1 陈卫国.泌尿生殖系疾病影像诊断与介入治疗学.北京:人民军医出版社,2005:313.

2 方克伟,王家平,等.肾损伤的CT诊断及其临床价值.临床泌尿外科杂志,2002,108:674-675.

3 黄忠,王默燕,等.闭合性肾损伤326例诊治体会.中华医学研究杂志,2003,3(9):817.

4 王国耀,谢世英,等.闭合性肾损伤的诊断与治疗.中华泌尿外科杂志,2006,27(11).