超声诊断技术在终末期肾脏疾病动静脉造瘘中的临床应用价值

方案均取得较好的治疗效果。

3 讨论

在AVF建立之前超声检查技术能准确评估上肢动脉和静脉的解剖学特性，如管径情况、管壁厚度、是否存在狭窄阻塞及血流动力学特性等；还能于术后监测AVF的成熟性，并对其功能进行持续监测。另外，超声检查技术与其他检查方法相比还具有非侵入性、操作简单快捷、可重复检查、安全等优点，目前已成为临床评估AVF血管通路的最佳方法。

为达到血液透析所必需的血流量，AVF吻合血管的直径会直接影响到造瘘的成功与否。Wong等[3]研究发现当使用内径≤1.6 mm的橈动脉时，手术早期的失败率会增高。为使AVF具有较高的成功率，我们建议选择内径>2 mm的桡动脉进行动静脉吻合。AVF血管通路的通畅性和存活率随着桡动脉内径的增加而升高，这也反映了桡动脉内径是影响AVF成功的重要因素之一。选择内径较小的头静脉（<1.6 mm）行AVF血管吻合，手术失败的风险较高[3]。Usta等[4]报道，桡动脉内径超过2.3 mm，头静脉内径超过2.7 mm时可以预测理想的AVF功能。Santoro等[5]建议为保持血管通路内足够的透析血流量，头静脉的内径应>2 mm，桡动脉的内径应>1.6 mm。另外，动静脉的功能质量也是AVF成功的重要决定因素，它必须与评价血管解剖情况、血流动力学状态的其他超声和临床参数一起评估，以便指导临床选择最佳的AVF构建位置。

自体动静脉吻合术后，仍有一定比例未能最终成熟。临床医生需要在吻合术后3～4个月后才能判定AVF术是否成功，血管通路能否用于血液透析。因此，早期预测AVF血管通路的成熟性并作出及时干预在临床中具有重要意义。术后早期通过超声检查技术测量肱动脉每分血流量可被用作评估AVF失败风险的预测指标。AVF术后肱动脉血流量增加较少（<40%），AVF术后1 d肱动脉血流量低于310 mL/min，术后14 d低于413 mL/min，预示AVF存在失败的风险[6]。通过超声检查技术计算得到通过内瘘血管通路的每分血流量能准确、可靠地预测AVF的功能状况[7]：术中平均血流量<113 mL/min，术后平均血流量<160 mL/min是预测AVF功能障碍的重要指标。当血流量达到500～600 mL/min时提示AVF血管通路成熟，可用于血液透析。

自体动静脉内瘘是临床进行血液透析最常用的血管通路，而血管管腔狭窄是最常见并发症之一[8]。血管通路的狭窄会导致透析血流量的减少，从而导致AVF功能障碍，影响患者的治疗效果及生活质量。超声检查技术能精确定位血管狭窄的部位，评估管腔狭窄程度及范围，从而指导临床医生采取相应的治疗手段，及早恢复血管通路的透析血流量，有效延长AVF血管通路的使用寿命，节约患者血管资源。本研究在评估AVF管腔狭窄方面应用超声流速比值法作为诊断标准，该方法在评估AVF血管通路狭窄方面具有较高的临床应用价值，可作为首选的确诊影像学检查方法。具体诊断标准如下[9]：①供血动脉或吻合口处管腔存在狭窄时，狭窄处管腔的血流峰值流速与其上2 cm处供血动脉的峰值流速之比>3∶1，提示存在显著狭窄；②回流静脉管腔存在狭窄时，狭窄处管腔的血流峰值流速与其下2 cm处回流静脉的峰值流速之比 >2∶1，提示狭窄率>50%。当PW探测到低振幅动脉波形（小慢波）时则提示近端流入动脉存在狭窄。

血管通路是血液透析患者的生命线，保持血管通路的通畅性对透析患者有着至关重要的意义。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是治疗AVF血管通路管腔狭窄的首选治疗方法[10]。Heye等[11]研究表明PTA在治疗非成熟性的自体桡动脉狭窄方面成功率高达87.1%。超声检查技术在引导PTA时无需造影剂，避免了患者残余肾功能损伤及射线辐射；并能准确提供血管通路的走行情况、管腔狭窄程度及范围、血流动力学改变等信息。另外，超声检查技术还能准确评估PTA的治疗效果，对维持血液透析患者的动静脉内瘘功能有重要意义。

在长期的透析过程中，AVF血管通路内血栓形成会导致血液透析灌注不足，从而使透析失败。血栓的形成可发生在头静脉、造瘘口和桡动脉处，其中最常发生于头静脉近造瘘口处。在解剖特点上头静脉管壁较薄，受压后易导致管腔狭窄；另外，在透析过程中头静脉因反复穿刺导致血管内膜受损，从而导致血栓形成。内瘘吻合口处的血栓形成往往因缝合创伤及吻合口处血管弯曲使得局部形成涡流等因素引起的。相比而言，桡动脉因管壁较厚、血管弹性好不易受压变形且血管走行平直不易产生涡流等综合因素往往不易形成血栓。超声检查技术可清晰显示血栓形成的位置与程度，为临床治疗提供准确评估。

桡动脉假性动脉瘤的发生主要是由于反复穿刺引起管壁损伤、穿刺针穿入动脉侧壁或后壁、穿刺后压迫不当等所致。假性动脉瘤是血管全层受到损害，血液由破口流出，当压力达到平衡后，血肿被血管周围组织包裹而形成的无动脉管壁结构，它是存在于管腔外的囊腔。彩色多普勒显示瘤腔内呈红蓝交替的彩色血流信号。超声能准确测算假性动脉瘤的容积，可精确计算凝血酶的用量，显示假性动脉瘤与皮肤表面的距离；在超声精确定位下，可先压迫假性动脉瘤的瘤颈部或载瘤动脉近心段，可以完全或部分阻断进出瘤腔的血流；此时缓慢注射凝血酶，不仅可以使瘤腔内的血液凝固，促进血栓形成，还可防止过多的凝血酶流出瘤腔进入血管通路内形成栓塞。超声引导下注射凝血酶治疗桡动脉假性动脉瘤，具有操作简单、安全性高、疗效确切等优点，可作为指导临床治疗桡动脉假性动脉瘤的首选方法。

综上所述，超声诊断技术在ESRD患者行血液透析AVF术前对人工动静脉血管通路功能进行评估，能准确指导临床选择合适的动静脉血管，提高手术成功率。另外，术后对动静脉内瘘功能，成熟性，可能出现的并发症及血流动力学情况进行动态监测，对临床治疗具有指导性意义。除此之外，与其他临床检测方法相比，超声诊断技术还具有操作简单、无创、可重复性强等诸多优点，已经成为AVF的首选检测方法，可为临床提供准确的影像学信息。

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（收稿日期：2018-06-21 本文編辑：封 华）