[关键词] 阑尾炎；手术与非手术治疗；相关问题
[中图分类号]R656.8[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-153-02
本文通过对1997年3月～2008年10月贵州省凤冈县迎新路龙泉镇社区卫生服务中心收治的468例（年龄：3～72岁），急性阑尾炎住院手术和非手术患者进行临床观察，其中3～12岁82例，13～18岁123例，19～40岁110例，41～60岁84例，61～72岁69例；妊娠期阑尾炎25例，手术治疗413例，保守治疗55例；结合临床，经整理分析，总结出如下经验，受益匪浅，现报道如下：
1 阑尾切除术的手术指征[1]
①急性单纯性阑尾炎，症状与体征明显，抗感染治疗无效者。②急性化脓性和坏疽性阑尾炎。③急性阑尾
炎穿孔并局限性或弥漫性腹膜炎者。④慢性阑尾炎急性发作者或慢性反复发作的阑尾炎。⑤小儿、老年人及妊娠期阑尾炎，因易发生阑尾穿孔，一旦确诊，尽早手术。⑥阑尾脓肿经内科保守治疗后好转，但经常有症状者，应于3个月后择期手术。⑦其他少见情况，如阑尾蛔虫症，阑尾肿瘤，阑尾黏液囊肿，类癌等。
总而言之，一切急性、慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作，经内科保守治疗疗效不佳，无手术禁忌证者均是阑尾切除术的手术指征。
2 保守治疗
急性阑尾炎治疗方法首选为手术切除阑尾，但阑尾炎症的病理变化比较复杂，非手术治疗在急性阑尾炎治疗中占有重要地位，不容忽视[2]。其内容包括:卧床，禁食，应用抗生素治疗，补充能量，纠正水电解质紊乱。
①早期阑尾炎经临床抗感染治疗后，一旦炎症吸收消退，阑尾恢复正常，不再反复，阑尾不必切除。②当急性阑尾炎诊断明确，有手术体征，但因患者全身情况和客观条件不允许，也可以采用非手术治疗。③当急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期切除阑尾。④当急性阑尾炎诊断未明确，尚需等待观察，也可以一边采用非手术治疗，一边观察其病情变化，进一步确定是否手术治疗。⑤非手术治疗可以作为阑尾手术前准备。
笔者认为:早期阑尾炎患者，病程短，症状体征不典型，临床化验WBC在4 000～10 000的患者均可以采用非手术治疗，对症状、体征明显，病程较短的患者可以采用非手术治疗的同时进行临床观察，若病情进行性减轻就可以通过非手术治疗而获得痊愈。若病情进行性加重则采用手术治疗。
3 手术切口的选择[3]
3．1 右下腹旁正中切口
3．1．1 优点操作简便，向上或向下延长切口较为便利，便于手术复杂时腹腔探查。
3．1．2 缺点不能直接暴露阑尾，切口接近中线，对于肥胖患者向右下腹暴露仍有不足。切口（创伤）较大而增加感染机会或并发腹壁疝。
3．2 右下腹腹直肌切口
3．2．1 优点操作简便，向上或向下延长切口较为便利，便于两侧牵拉显露右下腹阑尾区及腹腔，有利于手术复杂时右侧腹腔探查。
3．2．2 缺点不能直接暴露阑尾，腹直肌损伤较大，易并发腹壁疝，切口（创伤）较大而增加感染机会。
3．3 麦氏切口（斜切口或横切口）
3．3．1 优点 操作简便，腹壁损伤小，术口易于早期愈合，可直接暴露阑尾，按腹肌纤维方向分离进腹不会损伤腹壁的神经、肌肉、血管。
3．3．2 缺点切口需要延长时受限，暴露范围不大，手术复杂，不利于腹腔探查。
笔者认为: 由于麦氏切口具有操作简便，腹壁损伤小，术口易于早期愈合，可直接暴露阑尾，按腹肌纤维方向分离进腹，不会损伤腹壁的神经、肌肉、血管等优点；而右下腹腹直肌切口具有操作简便，向上或向下延长切口较为便利，便于两侧牵拉显露右下腹阑尾区及腹腔，有利于手术复杂时右侧腹腔探查等优点，故而笔者主张：临床上症状典型、诊断明确的患者选择麦氏切口；诊断不明确，症状不典型，疑似阑尾炎而必须手术者、有弥漫性腹膜炎体征、过于肥胖、怀疑有胃肠穿孔或其他疾病时，选择右下腹腹直肌切口或右下腹旁正中切口，以便于手术复杂时进行腹腔探查。
4 保护切口，避免切口感染
阑尾炎是一种感染性疾病，特别是化脓坏疽和穿孔的阑尾炎，并发有局限或弥漫性腹膜炎的患者，都存在不同程度的腹腔感染，手术切开腹膜时将术口四周腹膜与手术巾钳夹在一起，以保护未被污染的术口， 避免切口感染， 若手术无法避免污染术口，可以用抗生素溶液冲洗术口，为争取术口的早期愈合创造条件[4]。
5 阑尾残根的处理
阑尾切除后，残端常规用石炭酸、碘酒、酒精烧灼处理，具体方法如下:
阑尾残根结扎后埋入盲肠法。阑尾残根结扎后，于残根周围缝荷包缝线，缝线深达浆肌层，不要穿透入肠腔，以免加重感染，正好包埋阑尾残根而不留腔隙， 腔隙过大易致感染。
有的学者主张阑尾根部不结扎，使阑尾残根与盲肠相通，可以避免腔隙形成，但因残根未扎，易引起出血，术后需要观察肠道出血情况，因而除非阑尾残根坏疽无法结扎不得已而采用外，一般不采用。
有的学者主张阑尾根部结扎，不包埋入直肠，避免上述方法的不足，但易发生粘连，并发阑尾残株炎，腹腔感染，若能用网膜组织包盖残根，可以弥补该术式的不足。
笔者认为 : 阑尾残根结扎后埋入盲肠法具有安全可靠，操作简单，肠瘘及阑尾残株炎发生率低等优点，故而
在阑尾切除术中常采用阑尾残根结扎后埋入盲肠法， 除非阑尾残根坏疽无法结扎，不得已而采用阑尾根部不结扎包埋入盲肠法。
6腹腔引流
腹腔引流主要应用于如下情况：
①阑尾炎症较重，粘连广泛，阑尾切除后局部仍有少量渗血者。②阑尾附近有较多脓性渗液者。③阑尾位置较深，盲肠后位阑尾，阑尾坏疽，切除不顺利者。④阑尾根部结扎不可靠，又不能埋入盲肠者。⑤阑尾周围已成脓肿者。⑥阑尾并发弥漫性腹膜炎，切除阑尾后吸尽腹腔内积脓，抗生素溶液冲洗腹腔，放置引流，以防发生腹腔脓肿。⑦阑尾根部盲肠壁炎症坏死较为严重，不仅荷包缝合不可能，且残端的单纯结扎也因组织脆弱而不可靠者。
笔者认为：凡是阑尾炎手术阑尾处理不可靠， 阑尾根部盲肠壁炎症坏死较为严重，并发弥漫性腹膜炎，阑尾邻近脏器污染较重，有可能继发腹腔出血和感染的患者均应放置腹腔引流。
7 预防腹腔脓肿的发生
预防腹腔脓肿的发生的方法除卧床，禁食，合理使用抗生素，补充能量，纠正水电解质紊乱外，手术应注意尽量清除腹腔感染灶和有效的引流，包括以下三个方面：
①对弥漫性腹膜炎患者，冲洗腹腔应该积极，物理性冲洗远较局部应用抗生素为重要。也可以用含抗生素的溶液冲洗腹腔，尽量吸尽腹腔积脓，再放置引流。②腹腔内有可能引发脓液的坏死组织应该一次性清除干净，如：脓苔粘连，粪石，坏死脱落组织，严重感染网膜要清除干净，可用含抗生素的溶液冲洗腹腔，尽量吸尽腹腔积脓，再放置引流。③凡属有可能继发坏死，继续渗液的部位要放置引流。
8 特殊类型的阑尾炎
8．1 小儿急性阑尾炎
由于小儿急性阑尾炎发展快，穿孔率高，需要及早诊断，及早处理，对小儿出现哭闹不安、明显的胃肠道症状以及高热要高度警惕，要了解小儿急性阑尾炎症状不典型、查体困难等特点，不疏忽大意，诊断不难。除患者全身情况不耐受手术外，均应积极采取手术治疗。以免延误时机而致阑尾穿孔，和扩散成腹膜炎，危及生命。
8.2 老年急性阑尾炎
老年急性阑尾炎虽然发病率不高，但病情复杂，且有较高的并发症和死亡率，不容忽视。尽管老年人反应弱，临床表现不典型，腹痛和局部压痛虽然不明显，但这些症状仍是诊断老年急性阑尾炎的重要依据。B超和腹腔穿刺对协助诊断有积极作用，只要没有禁忌证，应及早手术切除阑尾。高龄不是禁忌的条件。
8.3 妊娠期急性阑尾炎
早期妊娠期急性阑尾炎具有典型的临床表现，诊断不难，随妊娠发展，子宫增大， 临床表现渐不典型，但按阑尾位置改变规律，仍能找出阑尾炎腹痛和压痛所在，作出肯定性诊断；后期妊娠时，局部压痛移至右侧腹部或腰部，右下腹推动子宫时有疼痛，左侧卧位时在右侧子宫偏后部有明显的压痛[5]。早期妊娠期急性阑尾炎同一般青年妇女阑尾炎处理相同，及早手术的重要意义在于防止妊娠后期因阑尾炎复发而处理困难。对中后期妊娠阑尾炎是否积极采用手术治疗，多数学者认为只要诊断肯定，还是应该手术切除阑尾，临产期阑尾炎应根据具体情况，由妇产科和外科医师共同决定，目的在于保证母子安全。
[参考文献]
[1]黄志强，金锡御.外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2007：774-797.
[2]钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社，1973:364-393.
[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2007：1142-1154.
[4]彭良才.62例重症阑尾炎诊治体会[M].中国现代医生，2007，45（18）：23.
[5]阮洪森.基层医院急性阑尾炎136例手术治疗临床分析[J].中国医药导报，2006，3（15）：47.
（收稿日期：2008-12-01）
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